월드비전 연료비 지원 신청서

1. 인적사항	아 동 명		(남, 여)		생년월일
	보호자 명				연락처		(아동과의 관계 : )
2..계좌 정보	은행			계좌번호				예금주
3. 가구 유형	□ 부부중심가구 □ 한부모가구(부) □ 한부모가구(모) □ 조손가구 □ 위탁가정가구 □ 다문화가정 □ 장애인가정 ) □ 친인척 거주가구 □ 기타 ( )
4. 경제상황	□일반저소득(중위소득100%미만) □ 기초생활수급/조건부수급 □ 차상위 □ 기타(특례 등)				5. 주거상황		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대아파트 □ 임대주택 □ 무상임대 □ 기타( )

개인정보 수집 및 이용 동의서

[필수] 개인정보 수집 및 이용 동의

수집목적	수집항목	보유기간	동의여부
위기아동지원 사업비 지급 (중앙위기/지역위기/특화사업)	이름,생년월일,성별,보호자명, 연락처	목적 달성 후 즉시 파기	□ 동의
	예금주, 계좌번호
	만 14세 미만 신청인 경우 법정 대리인의 정보(이름, 신청자와의 관계, 연락처, 서명)

* 위기아동지원 사업을 위해 수집되는 필수항목에 대해 동의 하셔야만 위기아동지원 사업 이용이 가능합니다. 동의를

거부할 권리가 있으며, 필수항목에 대해서 거부하실 경우 본 기관에서 제공하는 서비스 지원에 제한이 됩니다.

[필수] 민감정보 수집 및 이용 동의

수집목적	보유기간	수집항목	동의여부
위기아동지원 사업비 지급 (중앙위기/지역위기/특화사업)	목적 달성 후 즉시 파기	위기상황, 건강상태(질병, 장애)	□ 동의
		가족정보(나이, 학력, 직업, 동거, 질병)	□ 동의
		경제상황(주거, 소득, 부채, 자산)	□ 동의
		추천사유	□ 동의

* 위기아동지원 사업을 위해 수집되는 필수항목에 대해 동의 하셔야만 서비스 이용이 가능합니다. 동의를 거부할

권리가 있으며, 필수항목에 대해서 거부하실 경우 본 기관에서 제공하는 서비스 지원에 제한이 됩니다.

[필수] 개인정보 제3자 정보제공 동의

제공받는자	제공항목	제공목적	보유기간	동의여부
사회복지법인 월드비전	위 가,나에 해당하는 개인정보	월드비전 연료비 지원사업 서비스지원 및 평가 (중앙위기/지역위기/특화사업)	사업종료 후 4년 보관	□ 동의

* 위기아동지원 사업을 위해 수집되는 제3자에게 대해 동의 하셔야만 위기아동지원 사업 이용이 가능합니다. 동의를

거부할 권리가 있으며, 필수항목에 대해서 거부하실 경우 본 기관에서 제공하는 서비스 지원에 제한이 됩니다.

2023	년	월	일

법정대리인 이름(관계) :                  (서명)         아동 성명 :	(서명)

대신대학교총장 귀하